Planen vil gi en pekepinn på hva som er viktig for at tjenestemottaker skal få en så god livskvalitet som mulig. Hvis man bestreber at vedkommende får et liv som i størst mulig grad er i overensstemmelse med de ønsker og drømmer vedkommende måtte ha, så er også sjansen større for at vedkommende vil samarbeide om å nå disse målene.
Denne planen er dynamisk. Ønsker, drømmer og interesser endrer seg i takt med samfunnsutviklingen, egne erfaringer, alder og modenhet. Derfor er det viktig at denne planen revideres jevnlig. Derfor er det viktig at planen evalueres jevnlig. Evaluering gjøres kvartalsvis i Helseplattformen.
En måte å identifisere tjenestemottakers livskvalitet er bruk av “Det optimale livshjulet”, som ser nærmere på viktige deler av livet som skaper grunnlag for god livskvalitet.
Det optimale livshjulet finner du mer om under fanen verktøykasse.
Planen danner grunnlag for hva som er viktig å prioritere. Enkelte mål synes vanskelig å jobbe mot på grunn av ulike forhold. Men dersom disse målene er viktige, så må man se hva som skal til for å gjøre noe med disse forholdene.
Dette kan for eksempel være:
- Tjenestemottaker har en atferd som vanskeliggjør videre jobbing mot målene.
Klarer man å kartlegge hva som opprettholder atferden, er det lettere å finne en strategi for å endre atferden slik at mål kan nås. Et slikt arbeid krever målrettet kartlegging, gode analyser og at alle drar lasset i samme retning
Her er det viktig også med en funksjonskartlegging. Hva er det som ligger til grunn for atferden? Atferden kan ha ulike årsaker, men også flere årsaker:
-Somatisk, i form av smerte, ubehag
-Atferden opprettholdes av ytre forsterker som ikke er kartlagt
-Tjenestemottaker er uenig i, eller forstår ikke tiltakene mot målet
-Atferden er periodevis forsterket
- Ressursene strekker ikke til
Det hører til sjeldenhetene at man har optimalt med ressurser til å løse alle oppgaver det er ønskelig å få løst. De enkelte avdelinger har sine rammer og den enkelte tjenestemottaker har sitt vedtak. Ved behov for økte rammer rundt den enkelte er det viktig at man underbygger dette behovet med fakta. Gode registreringer og analyser og ikke minst gode analyser av hva en ressursendring kan føre til og ikke minst hvor lenge dette er aktuelt.
- Samarbeidet mellom aktuelle instanser er ikke bra.
Det er sjelden at tjenestemottaker lever i et vakuum, hvor tjenesteyterne er de eneste faktorene som påvirker livet. Tjenestemottaker har ofte et tilbud på dagtid, dette være seg skole, jobb eller et aktivitetstilbud, videre har tjenestemottaker ofte et nettverk utenfor tjenestetilbudet i form av pårørende/familie og venner.
Dette medfører et behov for god kommunikasjon, internt i organisasjonen og eksternt.
Innad i organisasjon er det viktig at kommunikasjonen er god og at det skapes en lojalitetskultur.
- Tjenestemottaker er uenig i prioriteringene
Livskvalitet er et subjektivt mål, “Det optimale livshjulet” er et slags minste felles multiplum hva livskvalitet angår. Tjenestemottaker skal i størst mulig grad definere egen livskvalitet og bidra til å sette opp mål man skal jobbe mot, og delta i prioritering av disse. Ikke sjeldent vil det være sprik i de mål og ønsker tjenestemottaker søker og det tjenesteyterne finner riktig.
I utgangspunktet er det tjenestemottaker som har rett, vedkommende har rett til å sette de mål han eller hun vil. Noen personer med utviklingshemming har problemer med å se rekkevidden av sine valg og handlinger, deres oppgave er å forsøke og sette valgene deres i en kontekst, forsøke å realitetsorientere dem om hvilke valg som er lure knyttet opp mot mål. Hvis dere ikke lykkes, er en strategi å forsøke å tilby en alternativ aktivitet som vedkommende kanskje velger, i ytterste konsekvens – hvis det er sterkt ønskelig at tjenestemottaker ikke gjør som planlagt, kan man forsøke forsterkningssystem
Disse punktene skal vurderes inn i en tiltaksplan:
1. Bli kjent med: Kort sammenfatning av viktige opplysninger om tjenestemottakeren. Både kort historikk/bakgrunn, ressurser og interesser
2. Forstå: Beskrivelse av tjenestemottakerens atferd som utfordrer og oppsummering av en utvidet funksjonell analyse – teori om årsak/funksjon til atferden som utfordrer
3. Styrk: Beskrivelse av hvilken ferdighetstrening som skal iverksettes/ hvilke områder som skal styrkes/bedres (øke deltagelse og livskvalitet)
4. Forebygg: Beskrivelse av konkrete forebyggende strategier som kan redusere sannsynligheten for atferd som utfordrer
5. Nødplan: Beskrivelse av strategier som skal brukes dersom atferd som utfordrer oppstår
6. Evaluer: Hva som skal dokumenteres/registrering og hva som skal evalueres og når.